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Téléphone
Composition familiale
Personne seule
Seule avec enfant(s)
Couple sans enfant
Famille
Si accompagnée d'enfant, combien ?
1 enfant
2 enfants
3 enfants
4 enfants
5 enfants
+ de 5 enfants
Si plus de 5 enfants précisez sur la date de naissance de vos enfants
Date de naissance des enfants : XX/XX/XXXX
Motif d’orientation
Social : Situation administrative
En situation régulière
En demande d’asile
Réfugié(e)(s)
Sans-papier
Hébergement
Sans logement ni hébergement (halte de nuit ; rue etc.)
Hébergement précaire (squat, bidonville, caravane, camping)
Hébergement chez un tiers
CHU
Hôtel social
Adresse du lieu de vie principal (là où la personne peut être rencontrée)
Couverture maladie
Sans couverture
AME
PUMA ou Régime Général
CSS
Mutuelle
Ressources
Service social rencontré
Informations médicales et paramédicales de la personne
Pathologies / Antécédents notables
Si pathologie ou antécédents notables, suivi en cours et organisé
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, Avec quelle structure ?
Contexte de violence
Oui
Non
Conduites addictives
Oui
Non
Si oui, un accompagnement est – il en cours ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avec quelle structure ?
Enceinte
Oui
Non
Si enceinte, Date de début de grossesse
Grossesse suivie
Oui
Non
Si oui, maternité de suivi
Si enfants, Suivi PMI
Oui
Non
Pour cette demande, la PMI hors les murs a été sollicitée
Oui
Non
Autres informations utiles à la prise en charge
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